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"Hauptsache, der Wettbewerb lebt!"

Datum 01.02.2012

Der Präsident des Bundeskartellamtes, Andreas Mundt, im Gespräch mit der GesundheitsWirtschaft über Markt, Macht und Management der Gesundheitsunternehmen.

Der Präsident des Bundeskartellamts macht es den Gesundheitsunternehmen nicht leicht. Fusionen von Krankenhäusern sieht er mit Skepsis, und auch die Kassen will er künftig genauer kontrollieren. Ein Gespräch über die Grenzen von Markt, Macht und Management.

Frage: In Bonn, vor der Haustür des Bundeskartellamts, gibt es 18 Krankenhäuser für rund 300 000 Menschen. Ist das ein Beleg für blühenden Wettbewerb?

Mundt: Die Zahl allein sagt relativ wenig aus, weder bei Krankenhäusern noch bei Krankenkassen. Es gibt Märkte mit sehr wenigen Anbietern, aber sehr intensivem Wettbewerb, etwa die Luftfahrtindustrie mit Boeing und Airbus. Aber gleichwohl kann eine größere Zahl ein Indikator für mehr Wettbewerb sein.

Frage: Woran lesen Sie ab, ob der Markt funktioniert?

Mundt: Für uns ist die Marktstruktur entscheidend. Hierbei sind Marktanteile ein guter Ausgangspunkt. In Deutschland wird ab einem Marktanteil von 33 Prozent widerlegbar vermutet, dass ein Unternehmen marktbeherrschend ist. Insbesondere ab dieser Schwelle schauen wir uns die Märkte sehr genau an und achten unter anderem auf folgende Parameter: Gibt es Marktzutrittsschranken, also können neue Anbieter auf den Markt treten, oder wie ist der Zugang zu den Beschaffungsmärkten? Wie sieht es mit der Finanzkraft der Unternehmen aus und wie groß ist der Abstand des einen Wettbewerbers zum nächsten? Marktanteile sind das eine, die ökonomische Analyse der Märkte ist das Entscheidende.

Frage: Wie beurteilen Sie die Wettbewerbssituation auf dem Klinikmarkt?

Mundt: Der Krankenhausmarkt unterscheidet sich nicht grundsätzlich von anderen Märkten. Zwar werden Krankenhäuser auch staatlich geplant und finanziert, dennoch sind die Kliniken unternehmerisch tätig und stehen miteinander im Wettbewerb. Egal, ob ich mit Chefärzten, Verwaltungsleitern oder Trägern spreche: Alle bemühen sich, bei der Ausstattung der Häuser, bei der Qualifizierung des Personals oder bei der Spezialisierung auf Fachrichtungen Fortschritte zu machen. Das passiert, um in einem Markt, auf dem die Anbieterzahl sinkt, bestehen zu können. Man sieht genau, dass sich Krankenhäuser ganz gezielt wettbewerblich verhalten.

Frage: Beschreiben Sie bitte einmal den konkreten Nachteil, den der Patient durch einen Zusammenschluss hat. Die Preise sind ja weitgehend vorgegeben durch den Landesbasisfallwert oder die Grundlohnsteigerungsrate ...

Mundt: Das mag stimmen. Der Wettbewerb wirkt sich weniger auf den Preis aus, aber umso mehr auf die Qualität. Da tut sich in der Krankenhauslandschaft außerordentlich viel. Ich bin davon überzeugt, dass unter Krankenhäusern ein ganz ausgeprägter Qualitätswettbewerb herrscht. Letztendlich wird die Qualität auch bewertet und veröffentlicht.

Frage: Stört es Sie nicht, dass Sie das Ziel der Krankenhaus-Planung konterkarieren?

Mundt: Heute geht es doch nicht mehr um die Frage, wo neue Krankenhäuser entstehen sollen. Ausgehend von dem aktuellen Bestand geht es bei der Planung vielmehr darum, ob das Angebot ausreichend für die Versorgung ist und wie die Versorgungssituation zum Beispiel durch Spezialisierung und Kooperationen verbessert werden kann. Der Träger spielt in der Krankenhausplanung keine Rolle. Er ist für uns aber von zentraler Bedeutung. Wir im Bundeskartellamt achten nämlich darauf, wem ein Krankenhaus gehört. Hätten wir hier in Bonn zwar 18 Krankenhäuser, aber nur einen Träger, würde das vielleicht den Zielen der Krankenhausplanung entsprechen, nicht aber den Zielen des Wettbewerbsrechts.

Frage: Das ist doch eben der Zielkonflikt: Krankenhaus-Planung will Versorgungsmonopole sichern. Sie wollen Monopole aufbrechen. Wie soll das zusammenpassen?

Mundt: Wenn Versorgungsanspruch und Wettbewerbsschutz überhaupt nicht zusammenpassen, dann gibt es ja noch die Ministererlaubnis. Im Falle der Übernahme des Krankenhauses Wolgast durch das Universitätsklinikum Greifswald kam diese vor vier Jahren zum Zuge. Manchmal gibt es eben eine Situation, in der der Wettbewerbsschutz aus höherrangigen Gründen des Allgemeinwohls zurücktreten muss.

Frage: Führt der Blick auf die Marktanteile dazu, dass starke kommunale Kliniken vom Wettbewerbsrecht benachteiligt werden?

Mundt: Das sehe ich nicht so. Uns ist es grundsätzlich egal wer fusioniert. Das zeigt schon ein Blick auf die Zusammenschlüsse, die wir untersagt haben. Wir betrachten jeden Fall individuell und grenzen die relevanten Märkte entsprechend ab.

Frage: Wie grenzen Sie den relevanten Markt für Krankenhäuser ab?

Mundt: Wir gehen zunächst nach Postleitzahlen und schauen uns an, wie in diesem Gebiet die Patientenströme sind. Das ist die geografische Marktabgrenzung. In sachlicher Hinsicht grenzen wir Akutkrankenhäuser von anderen Häusern ab.

Frage: Manches Privatunternehmen betrachtet das ganze Land als seinen Markt. Dabei kommen selbst die größten Krankenhausbetreiber nur auf einen geringen Marktanteil. Müssen Sie dem nicht besondere Beachtung schenken?

Mundt: Märkte sind grundsätzlich aus Sicht der Marktgegenseite abzugrenzen. Der nationale Markt ist dem Patienten, der eine Mandeloperation braucht, völlig egal. Der interessiert sich nicht dafür, ob der Träger am anderen Ende der Republik noch ein weiteres Krankenhaus führt.

Frage: In der Beschaffung ist die Betrachtung des lokalen Marktes ebenso wenig zielführend. Auch bei Verhandlungen mit den Kassen treffen die Krankenhäuser auf Gegenspieler, die nicht in lokalen Kategorien denken. Was halten Sie von dem Vorschlag, den räumlich relevanten Markt der Krankenhäuser dem der Kassen anzupassen?

Mundt: Das ist richtig. Während wir den Patientenmarkt regional betrachten, grenzen wir die Beschaffungsmärkte eher auf Länderoder sogar Bundesebene ab. Es handelt sich letztendlich um verschiedene Märkte, die wir gesondert betrachten.

Frage: Die Konzentration nimmt zu. Hat das Kartellamt geschlafen?

Mundt: In diesem Zusammenhang ist zunächst zu berücksichtigen, dass die Fusionskontrolle erst ab einer bestimmten Umsatzschwelle greift. Es kann also sein, dass in den vergangenen Jahren eher kleine Häuser zusammengegangen sind und diese Fusionen nicht anmeldepflichtig waren. Im Übrigen ist eine gewisse Konzentration nicht unbedingt schädlich für den Wettbewerb. Eine sehr kleinteilige Anbieterstruktur kann auch Nachteile mit sich bringen, und durch Zusammenschlüsse könnten hier durchaus Skaleneffekte erzielt werden. Aber um die Frage zu beantworten: Nein, wir haben nicht geschlafen, sondern hingesehen, wo es notwendig war, und dort zugestimmt, wo wir es für richtig erachtet haben.

Frage: In Hessen gibt es Gedankenspiele, die kommunalen Häuser zu einem Verbund zusammenzuführen, möglicherweise sogar unter dem Dach einer Holding. Bekommt der Wettbewerbshüter hier nicht vorab Magenschmerzen?

Mundt: Diese Überlegungen sind uns bekannt. Hintergrund ist der von uns untersagte Zusammenschluss zwischen der Gesundheitsholding Nordhessen mit der Gesundheitsholding Werra-Meißner, eine Fusion von zwei benachbarten Krankenhäusern, die kommunal politisch gewollt war. Hier wäre Marktmacht verstärkt worden, und ein Erwerb durch einen in der Region nicht tätigen Betreiber war die bessere Alternative. Bis es tatsächlich zu einer großen Holding für alle kommunalen Krankenhäuser kommt, wird noch viel Wasser den Rhein herunter fließen.

Frage: Grundsätzlich gefragt: Wäre ein loser Verbund aus wettbewerbsrechtlicher Sicht leichter zu genießen als eine konzernähnliche Holding-Struktur?

Mundt: Kooperationen zwischen Krankenhäusern betrachten wir sehr pragmatisch. Es gibt ja bereits eine Fülle von Kooperationen, sei es bei der Beschaffung oder bei der Aufteilung von Fachbereichen. Krankenhäuser, die so etwas planen und durchführen, haben auch viel Erfahrung mit unserer zuständigen Beschlussabteilung, die solche Kooperationen bisher noch nie untersagt hat. Tatsächlich sind wir bei solchen Kooperationsvorhaben eher als Berater tätig und weisen gelegentlich darauf hin, dass manch eine Kooperation etwas zu weit geht. Da müssen dann Abstriche gemacht werden.

Frage: In Berlin kooperiert der städtische Vivantes-Konzern mit der Charité des Landes. Das sparte zuletzt 30 Millionen Euro. Ist das gebündelte Marktmacht?

Mundt: Wir haben die Kooperation eng begleitet und mussten bisher nicht einschreiten. Beide werden letzten Endes durch das Land Berlin kontrolliert.

Frage: Wann gehen Ihnen denn Kooperationen zu weit?

Mundt: Nehmen wir den Beschaffungsmarkt: Ab einem gemeinsamen Marktanteil von 15 Prozent schauen wir uns das genau an.

Frage: Haben Sie Erbarmen, wenn ein Haus nicht mehr anders kann als sein Heil in einer Kooperation oder Fusion zu suchen?

Mundt: Dafür kennt das Kartellrecht die sogenannte Sanierungsfusion. Bevor ein Krankenhaus Insolvenz anmelden muss, kann es volkswirtschaftlich vorteilhaft sein, wenn es von einem marktbeherrschenden Wettbewerber übernommen wird. Hier gelten allerdings strenge Maßstäbe, und in der Praxis erleben wir einen solchen Fall eigentlich nie. Normalerweise gibt es regelmäßig mehr als nur einen Übernahmeinteressenten, so dass das marktbeherrschende Krankenhaus nicht zum Zuge kommen muss. Allerdings wollen oftmals Kommunen ihre Häuser ausschließlich an andere kommunale Träger veräußern obwohl gleichzeitig auch noch ein privater Träger bereit wäre, das Haus zu kaufen. Dann aber finden die Grundsätze der Sanierungsfusion keine Anwendung.

Frage: Bernd Weber, der gerade ausgeschiedene Gründer des evangelischen Krankenhauskonzerns Agaplesion, geht davon aus, dass in einigen Jahren nur noch 20 Krankenhausketten in Deutschland übrig sein werden. Ist eine solche Entwicklung aus Wettbewerbssicht denkbar?

Mundt: Das scheint mir eher Glaskugellesen zu sein, und tatsächlich ist mir die konkrete Zahl auch relativ egal. Letztlich wird und soll das der Markt entscheiden. Mir ist nur wichtig, dass zwischen den verbleibenden Krankenhäusern funktionierender Wettbewerb herrscht.

Frage: Die Kassen wehren sich gegen eine Fusionskontrolle, weil das neue Wettbewerbsrecht den Versorgungsauftrag der Krankenkassen behindern könnte. Was versprechen Sie sich von der Reform?

Mundt: Offensichtlich stehen die gesetzlichen Krankenkassen mit einander im Wettbewerb um Mitglieder. Mittlerweile gibt es sogar Preiswettbewerb über den Zusatzbeitrag. Das mag bescheiden klingen, aber allein der Zusatzbeitrag hat regelrechte Wanderungsbewegungen ausgelöst. Das kann ich mir in Bereichen wie dem Strommarkt nur wünschen. Auch der Gesetzgeber bekräftigt regelmäßig die Bedeutung des Wettbewerbsprinzips. Als mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz kassenübergreifende Fusionen zu gelassen wurden, geschah das mit der ausdrücklichen Begründung, dass es ein Kartellamt gibt, das da für sorgt, dass der Wettbewerb nicht zum Erliegen kommt. Dass wir derzeit keine Fusionskontrolle durchführen können, ist nicht akzeptabel. Insofern ist die Nachbesserung der Rechtslage nur logisch und richtig.

Frage: Was genau werden Sie künftig prüfen bei einer Kassenfusion?

Mundt: Auch hier werden wir uns im Wesentlichen zwei Märkte ansehen. Zum einen den der Kassen gegenüber den Versicherten und zum anderen den der Kassen gegenüber den Leistungserbringern. Beide Märkte grenzen wir unterschiedlich ab. Im Hinblick auf die Versicherten haben wir im Grunde einen bundesweiten Markt. Aufseiten der Leistungserbringer existieren zwar auch bundesweite oder regionale Märkte, aber aufgrund der Kollektivverträge ist meist eine landesweite Marktabgrenzung angezeigt.

Frage: Die Zahl der Kassen ist in nur 15 Jahren von rund 1 000 auf heute unter 150 gesunken ...

Mundt: Daran können Sie sehen, dass eine Konsolidierung angezeigt war. Dies gilt insbesondere für die vielen kleinen Betriebskrankenkassen.

Frage: Nun gibt es bereits einige Großkassen. Der AOK zum Beispiel würden Sie wohl keine Fusionen mehr gestatten?

Mundt: Ich werde an dieser Stelle keine Namen und Einzelfälle nennen. Aber es gibt durchaus Bereiche, in denen wir eine Fusion sehr genau prüfen würden.

Frage: Ulla Schmidt hatte einmal 30 bis 40 Kassen für ausreichend erklärt.

Frage: Bremst das Kartellrecht die Konsolidierung aus?

Mundt: Davon gehe ich nicht aus, habe aber auch keine konkrete Zahl vor Augen. Tatsächlich erscheint in einigen Ländern eine weitere Konzentration problematisch. Letztendlich ist es aber auch immer von den konkret beteiligten Kassen abhängig.

Frage: Was ist das Ziel des Kassenwettbewerbs, wenn man über Beitragssteigerung mehr Einnahmen generiert als nötig und alle den Zusatzbeitrag abschaffen können?

Mundt: Die Reduktion des Wettbewerbs auf Zusatzbeiträge erscheint mir zu wenig. Aus diesem Grund fanden wir den Gesundheitsfonds nie wirklich ziel führend. Aber wir haben diesen Fonds nun und sehen, dass er durchaus Wirkung zeigt.

Frage: Wie frei muss ein Unternehmen der sozialen Versorgung entscheiden können, damit das Wettbewerbsrecht greifen darf?

Mundt: So unfrei sind die Unternehmen nun wirklich nicht. Sie können effiziente Strukturen schaffen und so die Verwaltungskosten senken. Der eine Chef erledigt das erfolgreicher als der andere. Das ist Wettbewerb. Bei Preis, Leistung und Service sind durchaus Spielräume vorhanden.

Frage: Das reicht Ihnen an unternehmerischer Freiheit?

Mundt: Wir wissen natürlich, dass der Gesundheitsmarkt gewissen Restriktionen unterliegt und Regulierung verlangt. Aber auch im Gesundheitswesen sorgt Wettbewerb für bessere Qualität, den kostengünstigen Einsatz der vorhandenen Ressourcen und damit für sinkende Kosten. Bei funktionierendem Wettbewerb müsste der Staat nicht einmal eingreifen und ständig neue Kostendämpfungsgesetze beschließen.

Frage: Wo führt der Kassenwettbewerb hin?

Mundt: Wenden wir das Kartellrecht konsequent an, führt es mittelfristig zu einer Kassenlandschaft, die aufgrund von Skaleneffekten effizient arbeitet, ohne dass einzelne Kassen so groß wären, dass der Wettbewerb zum Erliegen käme.

Das Gespräch führte Stefan Deges.

Quelle: GesundheitsWirtschaft am 01.02.2012